search

Aanmeldformulier NHV lidmaatschap

Aanmeldingsformulier lidmaatschap Nederlandse Hypertensie Vereniging

Stuur een mail met onderstaande gegevens naar info@nederlandsehypertensievereniging.nl

Naam

Titel

Voorletters

Specialisme

BIG registratienummer

Ziekenhuis of Praktijk

Adres

Postcode

Plaats

E-mail adres

Telefoon nummer

IBAN

BIC

Ten name van

Plaats

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de Nederlandse Hypertensie Vereniging om een opdracht in te sturen aan uw bank om jaarlijks een bedrag van € 60,- (of € 35,- voor juniorleden en verpleegkundig specialisten) automatisch (SEPA incassomachtiging) van uw rekening af te schrijven. Als u het niet eens bent met deze afschrijving, dan kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Datum

Handtekening